Le kellene fékezni!
Messziről indulnék ahhoz, hogy értsük, miért próbálom olyan összefüggéseket megfogalmazni, néhány cikkrészlet és gondolati fűzér segítségével.
Régóta ismert elv az oszd meg és uralkodj. Minél inkább tekintjük a jelen társadalmi folyamatokat, melyek egyértelműen az atomizálódás és erősödő gazdasági rétegződés irányába hatnak, annál inkább követhetjük nyomon a társadalmi érdekellentétek és ezzel párhuzamosan a betegségmutatók erősödését. És beteg a magyar orvostársadalom is. A legrosszabb egészségmutatók találhatók, rendkívüli stressz-terhelése sokszor rossz irányba mutató kiútkeresési szándék felé sodorja őket, hiszen mind emberi, mind anyagi nyomás következtében tűrőképességük határán vannak.
Ugyanakkor az orvostársadalom is polarizálódik. Ennek oka egyrészt a hierarchia fenntartása minden társadalmi változás ellenére, másrészt a fenntartott hálapénz rendszer. Miért egyre irritálóbb ez. Mert a romló társadalmi és anyagi viszonyok között egyre nagyobb különbségek fenntartásához járul hozzá:
A hálapénz megrontja az orvosok egymás közötti kapcsolatait
A hálapénz több síkon polarizálja az orvostársadalmat. Egyrészt elkülöníti és szembeállítja a pénzes és hálapénz nélküli szakmákat (mindenki által ismert az aneszteziológus és a sebész, a patológus, radiológus és a klinikus romló kapcsolata, amelyet nagyrészt a paraszolvencia motivál). Az előzőekben ismertetett felmérés is bizonyítja, hogy a paraszolvenciát nem kapó egészségügyi személyzet többsége elítéli a paraszolvenciát kapókat. Másrészt a paraszolvencia az egyes szakmán belül is rontja a kollégák kapcsolatát. Az osztályokon megindul a fizetőképes betegekért a harc, és a harcoló felek gyakran egymás lejáratására törekszenek. Ügyeleti időben gyakran folyik a másik orvos betegének megkörnyékezése, vagy éppen fordítva, a beteg nem kellő gondosságú ellátása. A hálapénz az orvosok közötti viták, nézeteltérések egyik (be nem vallott) fő oka.
Nézzük mindezt a lakosság szemszögéből
Két adatforráshoz nyúlhattam, hogy képet adjak Önöknek arról, hogy néhány dimenzió mentén milyen a mai magyar munkásság: az egyik egy Szonda Ipsos, illetve GFK-felmérés (utóbbi német piackutató cég), a másik a saját adatbázisunk. Az első forrás tehát egy hatezer emberre (nemcsak munkásokra, hanem a teljes magyar társadalomra) vonatkozó 1997-es adatgyűjtés, amely azt kutatja, hogy az emberek milyen módon élnek, milyenek az életfeltételeik és életkörülményeik. A második vizsgálat (1997. decemberi) arra volt kíváncsi elsősorban, hogy a társadalomban milyen konfliktusképek élnek, hol vannak a társadalomban a legmélyebb lövészárkok, és erre hogyan reagálnak a különböző rétegek, csoportok. Ám sajnos e két reprezentatív magyar vizsgálat konklúziói teljesen ellentétesek. Az első, amely a munkásság életkörülményeire vonatkozik, azt fogalmazza meg, hogy olyasmi, mint magyar munkásság, nincs. A munkásságon belüli rétegek között – itt különbséget teszünk segédmunkások, betanított munkások, szakmunkások és termelésirányítók között – az életszínvonal, az életkörülmények, az életminták és a politikai hitek jobban eltérnek egymástól, mint egyébként a munkások és a társadalom más rétegei között. Életkörülmények, életminta, kulturális fogyasztás vonatkozásában – vagyis hogy ki milyen lakásban él, ki milyen újságot olvas, kinek milyen politikai hitei vannak, ki mennyire rendelkezik tartós fogyasztási cikkekkel (videó, mosógép stb.) – az igazi különbségek a munkásosztályon belül vannak. Elsősorban a szakmunkások és a többi munkásréteg között van az igazi törésvonal. Hozzátéve, hogy a technikusok – akiket én korábban a szakmunkások kistestvéreinek tartottam – életmódjukban sokkal közelebb vannak a szakmérnökhöz, mint a szakmunkáshoz. A másik problémakör, amire kíváncsiak voltunk, hogy tizenhét ellentétpárból – amelyek különböző típusú ideológiai ellentétpárok (jobboldal–baloldal, lent–fent, dolgozók–tulajdonosok, gazdagok–szegények, keresztények–zsidók, cigányok–nem cigányok stb.) – melyeket tartja legkeményebbnek a magyar társadalom. A magyar társadalom 1997 decemberében a tizenhétből két ellentétpárt lát drámainak, egyformán kiemelkedőnek: a cigányok–nem cigányok és a szegények–gazdagok közötti ellentétpárokat. De hozzáteszem, hogy 1995 márciusában ugyanilyen mérésnél a gazdagok és a szegények jelentősen “vezettek”. Az a nagyon érdekes, hogy ebben az ideológiai dimenzióban, eltérően az életkörülmények dimenziótól, a munkásság sajnálatosan nagyon homogén. Például a cigányellenes, gazdagellenes munkás nem él meg igazán kemény konfliktusokat a tulajdonossal, mert nem látja, hogy hol a tulajdonos. Míg az életkörülményei a munkásságnak nagyon rétegzettek, ideológiailag – és itt most nem a “munkásököl: vasököl” ideológiájára gondolok, hanem az utálataira, rokonszenveire – úgy tűnik, hogy érdekes módon homogénebb, mint életkörülményei vonatkozásában.A sorok közül kiemelném az erősödő gazdag-szegény és cigány ellenes közhangulatot, mely bármely ellátásra és az egészségügyben való viszonyokra is jellemző, vegyük akár az orvosok anyagi helyzetének megítélését, akár a cigányellenes hangokat egyes eü. intézményben, de volt már példa roma származású ápolónő ledegradálására is.
Kapcsolódó okok és következmények
A magyar társadalom ezzel szemben úgy jelenik meg a vizsgálatban, hogy itt is volt egy sajátos ellentársadalom, de nem volt ellenhatalom. Ez az ellentársadalom, az államszocialista rendszer legitimációvesztéséből fokozatosan jött létre, de a magyar társadalom nem hozott létre osztályokra épülő ellenhatalmat. Éppen ellenkezőleg: a magyar társadalom atomizált volt, és atomizált ma is. 1987 után – és ezt Szelényi Iván vizsgálatai is kiemelik – mindez azt jelentette, hogy az egész rendszerváltás jövőképében a polgári társadalom, a bürgerliche Gesellschaft jelenik meg középponti elemként. Tehát míg Lengyelországban a politikailag cselekvő alany az osztálybázison kiépülő, kollektív politikai alany (a civil society), Magyarországon ezzel szemben a polgári jövőképben a vagyonára támaszkodó, a vagyona bázisán politizáló individuum jelenik meg politikai alanyként. Tehát a magyar átmenetből kimaradt a citoyen fázis.
És ezek után csodálkoznánk, hogy az orvostársadalom minden vágya egy biztos rétegtartozás vágyának irányába tendál?
Az értékek átrendeződése, az erkölcsi normák hanyatlása és a társadalmilag kívánt pozíció megtartása egyértelműen erre vezérli. És még csak nem is ítélhető el emiatt.
Valahol tudomásul kell vegyük, ilyen országban ilyen az egészségügy és benne az orvosok az egyre szegényedő középosztállyal egyetemben
A másik dolog, amiről szólnék, a szakszervezeti probléma. Ebbe mélységében itt nem mennék bele. Az, hogy Magyarországon egy extrém pluralizmus és kiürült korporatizmus van, azt jelenti, hogy intézményesen ment tönkre sok minden az érdekegyeztetés területén. A többi közép–kelet-európai országgal ellentétben ez magyar sajátosság. Van azért ebben egy törvényszerű átrendeződés, méghozzá két szempontból. Magyarországon sokáig erőltették, hogy a szakszervezetek eredményessége a helyi bérpolitikában mutatkozzon meg. Ám ilyen munkaerőpiaci nyomás mellett helyi béralkukról beszélni nonszensz. Tehát a magyar szakszervezetek léte vagy nem léte nem attól függ, hogy, hogy ki ment be a Parlamentbe s ki nem – a szakszervezetek sorsa valójában a privatizációban való részvételen és a munkanélküliségen dőlt el. Ahol a munkanélküliség végigsöpört, ott kisöpörte a szakszervezeti tagságot. A szakszervezetek vagyonát egyszer elvitte a különböző szakszervezetek között folyó vita a vagyonról, ami egyébként nagyon ízléstelen vita volt. A vagyont elvitte továbbá, hogy csökkentek a befolyó tagdíjak. A szakszervezetek belső kohéziója mindenütt megroppant, ahol a szakszervezet nem tudta megvédeni a munkahelyeket. Miközben béralkuról beszéltünk, valójában a munkahelyekről volt szó. Ezért természetesen a szakszervezeten belüli erőviszonyok átrendeződtek, ami egyébként egybeesik a nyugat-európai szakszervezeti fejlődéssel is; a közalkalmazottak viszonylag megőrizték a szervezettséget, mert közalkalmazotti munkanélküliség még ma sincs Magyarországon. A közalkalmazotti szakszervezetek jelentős engedményeket tettek a béralkuban, de a munkahelyeket megvédték. Következésképpen viszonylag egységben maradtak (a szervezettség 40–50% körüli). A magyar szakszervezetek szervezettsége ma 18–20% körüli. Átalakultak a munkaügyi kapcsolatok és az alkalmazási formák, akár az értelmiséget nézzük, akár az ún. kényszervállalkozók rétegét. Tehát a munkaügyi kapcsolatok nem ugyanazok, mint régen, amikor a nagyon széles körű szakszervezeti szervezettség Magyarországon kialakult. Ma minden ez ellen hat. Nem tudom, hogy mi lesz ennek a kifutása, egy azonban tény: pillanatnyilag kiéleződött a helyzet. Az európai integrációs folyamatokkal együtt, Nyugat-Európában is előjött a szakszervezetek belső gyengesége.
Nagyon tanulságos megállapítás volt az is, hogy egy nem integrált társadalom nem tud mit kezdeni ezekkel a problémákkal, ugyanis a problémákat nem a társadalomtudósok “termelik”, hanem a lezajlott folyamatok.
Ha tetszik, ha nem, a helyzetet előbb meg kell érteni, mielőtt cselekvési konzekvenciákat vonnánk le. A magyar társadalom pedig nem is érti még a kialakult új helyzet sajátosságait, nemhogy a megfelelő cselekvési konzekvenciákig eljutna.
Lássuk akkor az egészséggel való összefüggéseket ebben a bomló társadalminak nevezett struktúrában:
A szociális kohézió szociológiai fogalmában a bizalom képessége központi jelentőségű. Az utóbbi évtizedben a magatartástudományi irodalom egyik kulcsfogalmává vált az ellenségesség, mint egészségügyi rizikófaktor (Barefoot, 1983, Rosenman és mtsai,1988) Az ellenségesség, amelyet általában a Cook-Medley (1954)- féle skálával vizsgálnak, több faktorból tevődik össze, az utóbbi években végzett elemzések ezek közül elsősorban a cinizmus faktort találták különösen veszélyeztető faktornak (Barefoot és mtsai,1989). A cinizmus központi változója a bizalom hiánya, az az állítás, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben.
Az első, máig igen sokat idézett közlemény Barefoot (1983) vizsgálata volt, aki orvostanhallgatókat vizsgált végzés után, majd 25 éven keresztül követte őket. Az orvosokat magas és alacsony ellenségességgel jellemezhető alcsoportokba sorolta, 25 év múlva a kevéssé ellenséges csoportból 3%, az ellenséges orvosok közül 13% halt meg, elsősorban szív-érrendszeri, de más okok miatt is. Az ellenséges beállítottság, depresszió és a szív-érrendszeri morbiditás összefüggéseit Williams(1994), az egyik legismertebb biológiai pszichiátriai kutató a központi idegrendszeri változások szintjén követi. Friedman és Booth-Kewley (1987) összefoglaló tanulmánya után elemezte a szív-érrendszeri betegségek szempontjából igen fontosnak tartott un. A-(manager) magatartástípus és a morbiditás, mortalitás összefüggéseit elemző tanulmányokat, és azt állapították meg, hogy az A típus jellemzői közül az ellenségesség a legfontosabb veszélyeztetető tényező, míg az un. "karizmatikus vezető" típus, aki mer bízni munkatársaiban, inkább védettnek tekinthető az infarktus szempontjából.
Az észlelt szociális vagy társas támogatás mértéke a szociális kohézió leggyakrabban használt pszichoszociális mérőfaktora.Porges(1995) megfogalmazása szerint: az ellenséges világban az emberi evolúció legfontosabb mozzanata, a túlélés feltétele a képesség valódi, bizalmon alapuló, stabil emberi kapcsolatokra. Az együtt dolgozó házaspár, Sue Carter és Stephen Porges a kötődés, a szeretet neurobiológiájának világszerte elismert kutatói a neurobiológiától a pszichológiáig követik a kötődés és szeretet kialakulásának folyamatát és egészségvédőjelentõségét(Carter,1997, Porges,1995,1997)
A társas támogatás (social support) és a testi-lelki egészségi állapot legátfogóbb interakcionista elemzése Sarason és mtsai(199o) áttekintése, amely azokat a folyamatokat követi, amelyeken keresztül a társas támogatás fokozza az egyén megbirkózási, konfliktusmegoldási képességeit, csökkenti nehéz élethelyzetekben a kontrollvesztett lelkiállapotot és így fokozza mind a testi, mind a lelki jól-létet. Greenwood és mtsai(1996) megállapították, hogy a koronáriamegbetegedésekben a társas támogatás, különösen az érzelmi támogatás igen jelentős védőfaktor a halálos kimenetel megelőzése szempontjából.
A Durkheim-féle modell egyik legnagyobb hatású állítása, hogy a modern társadalmi fejlődés a hagyományos közösségek felbomlásával, az értékek átadási folyamata, a szociokulturális azonosságtudat megbomlásával anómiás állapothoz vezet, együtt jár a különböző devianciaformák gyakoribbá válásával, amelyek az értékvesztett, céltalan lelkiállapot magatartási megnyilvánulási formái. Az utóbbi évtizedek vizsgálatai, különösen a hatékony magatartásorvoslási megelőzési intervenciók rámutattak, hogy az öngyilkossági magatartás, alkohol, abuzus, de még a dohányzás esetében is igen jelentős háttértényező a depressziós, céltalan lelkiállapot (Aubin és mtsai, 1996, Herrera-Castenado és mtsai, 1996, Rihmer és mtsai, 1995). Ha tehát az anómia társadalmi jelensége és a deviáns magatartásformák kapcsolatát az egyéni pszichológiai szabályozás szintjén vizsgáljuk, a Seligman (1975) által leirt learned helplessness, szó szerinti fordításban tanult segítség-nélküliség, tanult tehetetlenség, magárahagyottság lelkiállapota az alapvető közös tényező, amelyet a depressziós állapot máig legjobb tanuláselméleti modelljének tekinthetünk.
A fent leírtak jelzik az eü. dolgozók romló állapotát és a szaporodó pszichés és kardiális megbetegedések kiemelkedően magas számát. Ugyanakkor a jövő teendői felé is rálátást nyújt mind saját magunk megerősítése, mind a betegeink felé odafordulás érdekében.
Az egészből számomra egy dolog következik. Amíg a társadalom problémarendezése legalább minimális mértékben nem indul meg, addig az egészségügy és ebben az orvosok helyzete is csak változhat, bármilyen stratégia mentén indulunk is el, de jelentős javulást sem megítélésben, sem anyagi helyzetben nem várhatunk. Ha mégis , akkor a társadalmi és konfliktus helyzetekből kifolyólag az erkölcsi megítélés romlásával és a gazdag-szegény viszony további élesedésével a betegektől való emberi eltávolodással kell számolnunk.
Mindehhez egy vágyálom: Rudolf Virchow, orvos, államférfi és antropológus szerint "az orvoslás társadalomtudomány is, és a politika nem más, mint az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazása".(Kaplan,1995) A magyar társadalom testi és lelki állapotának az orvostudomány és társadalomtudomány határterületén végzett elemzése remélhetőleg hozzásegít az orvoslás szélesebb távlatú alkalmazásához.
Még néhány adalék, bár a példák végtelen sora következhetne. A baj az, hogy ezek nem extrémitások, hanem az ellátás szabályozásának természetes következményei. A rendszer elméletileg közgazdasági elvekre épül. Ezek között a gyógyítás nem szerepel. Működőképességének kizárólagos lényege tehát a gyógyításra törekvő medicinális szemlélet. Ha ez elvész, leáll minden. Közgazdasági szempontból az egész alapjaiban irracionális. Ha mi, a benne dolgozó orvosok is ilyen irracionálissá válunk, mitől fog működni a rendszer?
Ha összességében nézzük a teljesítményarányos filozófián alapuló HBCS-finanszírozást, és tekintetbe vesszük az egészségügyi törvény kezelőorvosra és áttételesen a kezelőintézményre vonatkozó rendkívüli szigorú előírásait, akkor a legszalonképesebb fogalmazás szerint is, a „filozófia” képmutatásnak minősíthető. Az közismert, hogy a HBCS-rendszer, és a teljes finanszírozás egészében egyáltalán nem veszi figyelembe a kezelés eredményét. Ebből következően a beteg meggyógyítása kizárólag az orvosi morál, a szakmai elkötelezettség, röviden a szakmai eskü folyománya. Ez nem az egyes orvos sajátja, hanem közösen valamennyiőnké. Álságos azt képzelni, hogy én a gazdasági érdekekre leszek tekintettel, törődjön más az öreg Hippokrates-szel. Az a kohézió, amit ez a félre nem érthető alaptörvény évtizedeken át fenntartott, évezredes hagyományokat őrizve, a fenti példák alapján széthullani látszik. A jelenleg érvényes szabályozók hatékonyan segítik ezt a széthullást. Lehet-e csupán a szakmai morálra hivatkozva elvárni, hogy mindig minden kolléga csak a beteg érdekeit szem előtt tartva hozza meg döntéseit? Lehet-e a döntéseknek pusztán szakmai tartalma? Saját meggyőződésem szerint természetesen, igen. A valóság azonban nem azonosul ezzel a meggyőződéssel. A realitás, a túlélés kényszere pénzügyi, gazdasági megfontolásokon alapuló döntéseket kényszerít ki.
Az orvosi tevékenységet – minden biológiai törvény, technikai fejlődés és gazdasági ésszerűség mellet is – a humánum, a segítőkészség, a gyakorlati altruizmus határozza meg. Eközben mi fiskális mintákat követünk. Az a példaadó, aki „előre menekül”. Csordában rohanunk, és nem vesszük észre, hogy előttünk nem sík mező van, hanem szakadék. Néhányan a legelöl futók közül talán látják , hogy baj van, de hátulról túl nagy a tolongás, a lökdösés.Le kellene fékezni! Körülnézni. Látni egymást. Gondolkodni. Együtt.
Köszönettel tartozom a beemelt cikkrészletek szerzőinek© aranytyúk 2005.04.06. 18:13 #223 (Szemelvények, hivatkozások)